“一統(tǒng)天下”局面須打破
僅靠“自身覺悟”難成事
我國的醫(yī)療服務體系應該是一個多元化的體系，既有公立醫(yī)院，也有民辦醫(yī)院，既有獨資醫(yī)院，也有合資醫(yī)院。必須打破公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面，通過開放市場、借助外力來促使中國醫(yī)療服務市場的改革，讓那些態(tài)度惡劣、服務水平不足、收費不合理的醫(yī)院出局，形成真正合理、高效的市場。
“一統(tǒng)天下”局面須打破
我國從2009年確立國家基本醫(yī)療保險制度以來，醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展速度很快，從六七年前只有約六成人可以參加由國家提供的醫(yī)療保險，發(fā)展到如今全國已有97%的人都享受到了國家基本醫(yī)療保險。
但是需要看清的是，明確籌資模式只是解決了“誰來埋單、如何埋單”的問題，要想為國民提供真正有效的醫(yī)療服務，還要搞清楚“由誰來提供”的問題。應該說，選擇醫(yī)療服務的供應模式要比選擇籌資模式更加艱難。畢竟籌資只是資金問題，而供應模式還牽扯到服務主體之間的關系與利益。
我國醫(yī)療服務供應體系是建立在計劃經(jīng)濟基礎上的，有將近兩萬所公立醫(yī)院，全國200多萬醫(yī)生幾乎大都工作在公立醫(yī)療服務體系里，醫(yī)療服務供應還是在相當長的時間內無法滿足國民需求。之所以會出現(xiàn)“看病難，看病貴”，說到底都是因為服務供應跟不上需求增長，缺口越來越大，導致醫(yī)療資源越來越貴、越來越難以獲得。
從世界各國的發(fā)展經(jīng)驗可以看出，由于公立服務醫(yī)療體系存在自身動力不足、積極性不高、任務目標不明確等問題，因此凡是通過政府行政手段來安排醫(yī)療服務體系的，效率大多很低。
在筆者看來，要想讓中國醫(yī)療服務體系的供應能力出現(xiàn)顯著、持續(xù)的增長，真正解放醫(yī)療服務的生產(chǎn)力，必須開放我們的醫(yī)療服務市場。因為只有開放了市場，才有可能展開良性競爭，促使體系內與體系外的資源形成更好的動力和激勵，最大限度地提供服務。
不開放就意味著政府要大包大攬。面對醫(yī)療服務需求增長快，未來保險體系不斷完善的局面，想要通過政府之手來徹底解決醫(yī)療服務供應能力難題，幾乎是不可能完成的任務。想要從根本上提高我國的醫(yī)療服務供應能力，建立一個穩(wěn)定增長的長效機制，就必須改革，通過開放市場來獲得廣大社會力量的支持。其理由如下：
首先，社會力量能夠大幅度豐富醫(yī)療服務資源，并為醫(yī)療服務市場帶來很多新技術和新型管理模式。其次，社會投資是追求回報的，社會力量加入后會把我們現(xiàn)在最缺失的、“以效率為中心”的原則引入醫(yī)療服務體系中。第三，社會力量的進入將幫助我國醫(yī)療市場形成更加優(yōu)質、有序的競爭。現(xiàn)有公立醫(yī)院之間的競爭并不是真正意義上的競爭。在優(yōu)勝劣汰、適者生存的環(huán)境下，公立醫(yī)院自身也會得到大幅度的提高與發(fā)展。
僅靠“自身覺悟”難成事
為什么大家都說公立醫(yī)院改革是一塊難啃的硬骨頭？因為隨著改革的進一步深入，公立醫(yī)院的改革將會引發(fā)一場利益格局的大調整。為什么公立醫(yī)院改革改了這么多年，效果一直不明顯？因為現(xiàn)在這些改革全是在行政部門的牽頭下操作的。
如果我們只靠這些體制內的人通過提高覺悟、提高能力、提高認知的方式去改革公立醫(yī)院，無論再等多少年，所謂公立醫(yī)院的改革效果都不會比現(xiàn)在好多少。
“開放醫(yī)療服務市場、引導社會資本辦醫(yī)”這項要求在2009年國務院第一版醫(yī)改方案中出現(xiàn)過，在2010年國務院辦公廳印發(fā)的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》中出現(xiàn)過，在2012年國務院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中出現(xiàn)過，在國務院辦公廳日前印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》的中出現(xiàn)過。為什么這項在中央層面上早就明確確立的政策至今沒有得到妥善落實？為什么中國醫(yī)療服務供應市場的改革步伐如此之慢？問題就出在各地方政府和各級行政部門身上。
再好的政策也要靠行政部門來推動。如果行政部門在推動中央文件時打了折扣，必然會影響到文件落實的時間、效果與力度。
為什么就連深圳推行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)這項完全符合中央政策的改革都會胎死腹中？就是因為改革會影響一些人的現(xiàn)有利益。部分行政部門的人員之所以要在政策推行過程中設置障礙，是因為市場一旦開放，他們手上可以支配的權力就會受到約束；社會力量進入后，行政部門的角色將從一個直接支配各項資源的部門轉成一個服務性部門。對于他們來說，只要市場上還是公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面，他們就擁有支配權與控制權。這種權力欲會讓行政部門和工作人員有意或無意地做出一些同社會發(fā)展方向不一致的行為。
因此，解決醫(yī)療服務體系的供應問題，不能指望著靠自身體制內的措施去完成與解決。倒逼出來的改革也許會比我們靠自身覺悟的改革效果來得更好。
(作者系北京大學中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任) □ 劉國恩