全國統一醫保信息平臺將帶來什么
專訪國家醫療保障局規劃財務和法規司司長王文君
近日，全國統一的醫保信息平臺全面建成，在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線。該平臺涵蓋支付方式、跨省異地就醫、公共服務、藥品和醫用耗材招采等14個子系統，有效覆蓋約40萬家定點醫療機構、約40萬家定點零售藥店，為13.6億參保人提供優質醫保服務。
黨的十八大以來，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，我們用較短時間建立起世界最大的全民基本醫療保障網。目前參保人數超13.6億人、參保率穩定在95%以上，職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用支付比例分別為80%和70%左右，基金年收支均超2萬億元、惠及群眾就醫超40億人次，對破解群眾看病難看病貴問題、支持醫藥衛生事業發展、維護社會穩定和推動共同富裕發揮了重要作用。
全國統一的醫保信息平臺建成運行將給群眾就醫帶來哪些變化？平臺在強化醫保基金監管、守好群眾“救命錢”方面將發揮什么作用？記者專訪了國家醫療保障局規劃財務和法規司司長王文君。
立足“四個需要”，全國統一的醫保信息平臺歷時2年11個月建成運行
記者：請問全國統一醫保信息平臺的建設目的、過程、主要功能及意義是什么？
王文君：習近平總書記指出，“沒有信息化就沒有現代化”，“必須敏銳抓住信息化發展的歷史機遇”，“發揮信息化對經濟社會發展的引領作用”，“運用大數據促進保障和改善民生”。醫療保障作為民生保障的重要組成部分，與人民生命健康、醫藥衛生事業發展、經濟社會穩定緊密相關，尤其需要發揮信息化作用，支撐和引領醫保治理與服務，促進醫保服務數字化轉型，提供更為精準的公共服務，推進醫保治理體系和治理能力現代化，為醫保高質量發展賦能助力。具體來看，建設全國統一的醫保信息平臺，主要是有“四個需要”。
制度統一規范的需要。我國醫保制度最初由地方試點開始，經過20多年改革發展，目前正在逐步走向規范統一。國家醫保局成立前，職工醫保、居民醫保、新農合、醫療救助、價格管理和藥品招采等分別由不同部門進行管理，相關信息系統也由各地、各部門自行建設，業務編碼不統一，數據不互認，信息系統碎片化嚴重，不利于政策規范統一。而且原有各部門的信息系統是根據自身職能業務開發的，系統耦合度高，數據資源和應用系統無法簡單拆開和剝離使用。要破解這些系統分割、區域封閉、煙囪林立、信息孤島等問題，亟需抓住機構改革機遇，建設全國統一的醫保信息平臺，釋放改革紅利，從而進一步助力制度統一規范。
提升醫保服務水平的需要。醫保直接面向13.6億參保群眾，提升服務水平是我們的初心和使命。舊的信息系統信息不互通、數據不互認，直接影響結算效率，導致群眾辦事“多頭跑、來回跑”“網上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”。為此，必須下大力氣建設全國統一的醫保信息平臺，強化硬件支撐，提升服務功能，讓群眾分享信息化、數字化發展的紅利。
提升管理水平的需要。醫保歷來是“三分政策、七分管理”。守護好群眾“看病錢”“救命錢”，必須持續在精細管理上發力。由于數據標準不統一、信息不互通等問題，過去基金運行中的“跑冒滴漏”不容忽視。只有建設全國統一的平臺，集中管理，才能不斷提高數據質量，為實現向管理要效益提供堅實支撐。
協同推進三醫聯動改革的需要。當前，醫改進入深水區，每一項改革都是利益關系的深度調整。衛生經濟學理論認為，醫療服務市場最大的特點是信息不對稱，我們依托信息化建設，更好聯動起醫保、醫療、醫藥各利益相關方，有助于有效解決各方的信息不對稱，對公立醫院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫療服務價格改革等難點領域形成倒逼機制，發揮引導作用，更好促進三醫聯動。
國家醫保局抓住機構改革窗口期，成立伊始就科學謀劃，明確了醫保信息化總體工作思路，將醫保信息平臺建設作為“一把手工程”扎實推進。平臺建設主要經歷了兩個階段：一是論證啟動階段。2018年8月，國家醫保局召開醫保標準化研究專家座談會，研究部署醫保業務標準制定工作，正式啟動醫保信息化工作。2019年3月，《醫療保障信息平臺建設工程初步設計方案》獲批，這標志著平臺前期準備工作基本結束。二是平臺建設階段。2019年4月，國家醫保信息平臺招投標工作正式啟動；2020年10月，國家醫保信息平臺主體建設完成，平臺建設重點開始轉向地方落地應用。截至2022年3月底，國家醫保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產建設兵團上線。這標志著，歷時2年11個月，全國統一的醫保信息平臺全面建成。
新平臺涵蓋公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類醫保業務，具體設計了異地就醫結算、支付管理、價格招采、基金監管、基礎信息與應用支撐等14個子系統，實現了標準全國統一、數據兩級集中、平臺分級部署、網絡全面覆蓋、系統安全可控，實現了國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，醫保與多部門及醫療機構、藥店等單位的信息共享，為實時結算、經辦服務、異地就醫、待遇制定、清單規范、鄉村振興、目錄調整、支付改革、定點管理、藥耗招采、價格管理、基金監管、內部控制、統計分析等醫保業務提供強有力的支撐和引領。
平臺日均結算超1800萬人次、住院費用結算平均響應時間0.8秒，“跨省通辦”等業務更高效、藥品集采更透明
記者：據了解，全國統一醫保信息平臺有效覆蓋約40萬家定點醫療機構、約40萬家定點零售藥店，平臺應用后將給群眾就醫帶來哪些變化？將在醫藥集中采購中發揮哪些作用？
王文君：醫療保障作為與人民群眾息息相關的民生事業，尤其需要發揮信息化作用，依托全國統一的醫保信息平臺，不斷提升醫保便民服務水平，滿足人民群眾更高層次的醫療保障需求。新平臺的建成將為群眾就醫帶來以下變化：
提高了結算效率。新平臺日均結算超1800萬人次，住院費用結算平均響應時間0.8秒，性能平均提升3至5倍，有效減少窗口排隊等候時間，降低了醫療機構運行壓力和管理成本，降低人員聚集風險，助力新冠肺炎疫情防控。
提升了服務體驗。醫保電子憑證累計激活用戶超過11.7億，推進醫保服務邁進“碼時代”。持續優化完善醫保服務網廳和APP，設置親情賬戶，為群眾提供“搬到家里的醫保服務點”和“裝在口袋里的醫保服務廳”。目前醫保服務網廳和APP實名用戶數超過2億，親情賬戶數超過1億，大幅提高了辦理效率，改善了群眾醫保服務體驗。
實現了“跨省通辦”。2020年5月率先上線異地就醫管理子系統，實現了跨省異地就醫直接結算和線上備案。2021年，全國異地就醫直接結算超過1億人次，其中，住院費用跨省直接結算440.59萬人次，同比增長46.8%，累計成功辦理線上備案約80萬人次。另外，依托全國統一醫保信息平臺，我們還實現了參保信息變更、關系轉移接續等醫保業務“跨省通辦”。
增強了保障能力。全國統一的醫保信息平臺要滿足各個統籌區的醫保報銷需求，通過全面梳理各地醫保政策，設置相應參數，我們能及時發現并清理不符合待遇清單要求、不符合醫保發展方向的規定，促進適宜保障，體現盡力而為、量力而行原則。在基金監管方面，將更多的定點醫藥機構接入平臺，能夠通過動態監測、智能監控和大數據分析，及時發現異常情況，精準打擊欺詐騙保行為，守護好人民群眾的“救命錢”。
全國統一的醫保信息平臺建成后，將加快實現全國藥品耗材編碼標準化，推進“帶碼招標、帶碼采購、帶碼結算”，便于數據在全國范圍互認、流轉、共享，促進省際間價格信息互聯互通、更加透明。各地開展集中采購過程中，可以更加便捷地利用平臺上的價格信息，掌握產品真實價格，更好引導企業形成合理中選價格，擠出虛高價格水分。隨著全國醫保信息平臺藥耗招采子系統功能逐步健全，還能從招標采購環節、中選結果落地執行監測等方面提供更多技術支撐，保障中選結果更好落地實施，群眾真正用上降價后的產品。同時，采購價格信息互聯互通后，也能對醫療機構“采購高價藥品多、低價藥品少”的不合理現象起到制約作用，倒逼醫療機構主動規范采購行為。
可實現對各級醫療機構和藥店的直接監控，精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為，守好群眾“救命錢”
記者：醫保基金是人民群眾的“救命錢”，現實中騙保問題屢屢出現。全國醫保信息平臺在加強醫保基金監管、避免和打擊騙保問題方面將發揮什么作用？帶來哪些改變？
王文君：依托全國統一的醫保信息平臺，我們設計了智能監管子系統，為監管工作賦能增效。
提升監管能力，改變過去監管手段單一、監管能力薄弱問題。依托全國統一的醫保信息平臺，動態采集分析業務數據，可實時篩查醫保異常結算情況，精準定位虛構就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環節智能監控，助力事前提醒、事中預警、事后審核，切實打造守護醫保基金安全的“電子眼”和“順風耳”，提升醫保智能監管能力和監管效能，促進基金有效使用。
提高分析能力，改變過去數據分散、難以有效挖掘應用難題。醫保大數據覆蓋范圍廣、迭代速度快，對醫療行為實現全面記錄和匯集，通過加強數據分析，可以有效提升醫保基金監管的智能化、決策分析的精準化，精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為，促進醫保費用的監管從單一的限制控費，升級至審核臨床使用的診療方案，醫保基金監管工作將更加科學合理，進一步促進醫保基金使用的規范化、透明化，切實保障人民群眾“看病錢”“救命錢”。
提高協同能力，改變過去監管力量薄弱、單純依靠醫保部門主動監管的局面。醫保信息平臺實現全國醫保業務編碼標準統一、數據規范統一、經辦服務統一，實現國家、省、市、縣四級醫保部門，以及醫保與人社、民政、稅務等部門和醫療機構、藥店等單位的數據互聯互通和有序共享，讓一切數據都“有跡可循、有據可查”，可以實現對各級醫療機構和藥店的直接監控。通過與公安部門數據共享，形成工作合力，高壓打擊欺詐騙保行為。通過部署醫保管理類規則庫、臨床診斷規則庫、藥品規則庫和診療項目規則庫等各類智能監管規則庫，倒逼醫療機構加強基金安全管控，有效促進醫保基金協同監管。2018年至2021年，全國共檢查定點醫藥機構超過240萬家次，處理近115萬家次，累計追回醫保基金583億元。
堅持黨的全面領導、牢記人民至上，用改革克服困難、應對挑戰，走中國特色的醫療保障道路
記者：黨的十八大以來，我們用較短時間建成世界最大的全民基本醫療保障網。有什么啟示和經驗？
王文君：從2012年到2021年，我國基本醫療保險參保人數增加到13.6億人。回顧這十年，應該說我們的保障覆蓋更廣，保障效率更高，助力成功打贏脫貧攻堅戰，有效發揮醫保在重大疫情中的保障作用，全力支持新冠病毒疫苗及接種費用保障，更加精準高效。我們的經驗和啟示是：
一是黨中央的堅強領導。黨的十八大以來，醫療保障工作取得歷史性成就、發生歷史性變革，根本在于以習近平同志為核心的黨中央堅強領導，在于習近平總書記的掌舵領航。習近平總書記親自研究、親自謀劃、親自部署醫保領域重大改革，為醫保高質量發展指明了方向。
二是始終牢記人民至上，堅守醫保的初心使命。奮力解除全體人民疾病醫療后顧之憂，是我們建立全民醫療保障的初心和使命。十年來，醫保人始終牢記初心使命，不斷完善基本醫保制度，優化籌資待遇政策，堅持保基本、多層次、促改革、可持續，有效降低了群眾疾病負擔。2020年，個人衛生支出占衛生總費用比例已下降到27.7%。今年財政對城鄉居民醫保人均補助標準已經提高到610元。
三是堅持改革創新。醫保局是改革的產物，改革是醫保旗幟上最鮮亮的底色，也是克服困難、應對挑戰最有效的手段。全面從嚴治黨也為我們深化改革、打破利益藩籬營造了良好氛圍，提供了有力保障。無論是國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購改革，還是信息化建設、醫療服務價格改革、醫保藥品目錄調整、支付方式改革，醫保人都堅持逢山開路、遇水架橋，砥礪前行，既持續加大改革力度開山拓路，又持續優化管理鞏固拓展改革成果。
四是堅持共同富裕。推動醫療保障高質量發展是實現共同富裕的重要方面。我們始終堅持盡力而為、量力而行，既緊抓提質增效，最大程度發揮有限醫保基金保障效能，又旗幟鮮明反對“福利主義”，治理過度保障，確保制度可持續，走出了一條中國特色的醫療保障道路。
本報記者 吳晶 薛鵬