醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全。
今年年底前將初步實現全國智能監控“一張網”——國家醫保局印發《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（以下簡稱《通知》）提出，加快推進醫療保障基金智能審核和監控工作，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，進一步織密織緊基金監管防控網。
加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態跟蹤
當前，醫?；鸨O管面對眾多監管對象、龐大資金量，以及海量結算數據，過去的人海戰術、手工審核、人工監管已不能適應新形勢需要。國家醫保局有關負責人表示，全面建立智能監控制度并推進智能監控常態化，加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態跟蹤，有很強的必要性。醫?；鹬悄軐徍撕捅O控是醫保部門日常審核結算的必備工具，也是信息化時代醫?；鸨O管的重要手段，更是有效守護好群眾“看病錢”的重要技術支撐。
據了解，各地智能監管子系統建設應用進度不平衡，應用成效差異較大，國家1.0版智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡稱“兩庫”）落地應用進展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進力度，推動地方醫保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應用。
加快推進智能審核和監控工作具有較好信息化條件和業務基礎。一方面，全國統一的醫保信息平臺全面建成，依托平臺，智能監管子系統為監管工作賦能增效，促進基金安全、高效、合理使用。另一方面，2019年以來，在32個城市開展智能審核和監控示范點建設；2022年3月制定印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》；2023年5月，形成全國統一規范的“兩庫”框架體系，并在醫保信息平臺智能監管子系統完成部署應用。這些工作都為進一步加快推進醫?；鹬悄軐徍撕捅O控工作夯實了基礎。
2025年底智能審核和監控體系基本建立
《通知》明確，2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為，加強協議處理與行政監管、經辦核查與行政執法的銜接，初步實現全國智能監控“一張網”。到2025年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系。
《通知》要求，加強“兩庫”建設和應用。要求各地準確把握“兩庫”建設重點，賦予各級醫保部門充分自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下，結合本地實際增補規則和知識，自主設定規則參數、指標、閾值、應用場景等。
激勵定點醫藥機構對接智能監管子系統
《通知》要求，醫?；鹬悄軐徍撕捅O控工作與協議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫藥機構主動對接智能監管子系統，系統對接情況與定點醫藥機構年度考核等掛鉤。探索對于主動加強智能監管系統應用、開展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場檢查頻次等政策。國家醫保局有關負責人表示，醫保部門對定點醫藥機構的監管與其內部管理互相促進。智能審核和監控只是監督檢查的手段，根本上是為了督促醫療機構合理診療、規范診療，確保醫保基金每一分錢都花在為人民群眾看病就醫的“刀刃”上。
例如，事前提醒重點是嚴格實名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監控，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫院發現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問題。對整個醫療行業而言，有利于規范執業行為，營造風清氣正的行業環境，同時，阻止醫?；疬`規支出，促進醫院提升綜合實力、高質量發展。
“總體上看，醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒?！痹撠撠熑吮硎?，目前，越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，減少違規行為發生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核和監控系統已經成為醫療機構安全規范使用醫保基金的“第一道防線”。
全面推進醫?；鹬悄軐徍撕捅O控對人民群眾看病就醫是否產生影響？這位負責人表示，總的來說，醫保部門開展基金監管工作尊重臨床，不影響正常就醫看病。智能監控對參保人來說是“無感”的，也不會對正?？床【歪t行為產生影響。對于明確的違法違規，要加強監管和干預，逐步實現對可剛性約束的違法違規問題自動攔截；對于涉及醫療合理類的問題，各地醫保部門在論證和應用規則時要充分聽取醫藥機構的意見建議，在系統檢出疑點問題后，要及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，充分聽取醫藥機構申訴意見并經必要的復審、合議、終審等程序后確定是否支付。
《 人民日報 》（ 2023年11月16日 02 版）