醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。“十四五”時期，基本醫療保險參保率穩定在95%左右，醫保基金累計支出12.13萬億元，年均增速9.1%。
7月24日，國務院新聞辦舉行“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會，介紹“十四五”時期深化醫保改革有關情況。
“‘十四五’時期，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，醫療保障系統堅持以人民為中心，開拓創新、銳意進取，圓滿完成了各項醫保改革發展任務。”國家醫療保障局局長章軻說。
2021—2024年，近200億人次享受就診醫保報銷
“2021—2024年，近200億人次享受就診醫保報銷，2024年是2020年的1.6倍。”章軻介紹，2024年度，全國基本醫保參保人數達到13.27億人。基本醫保參保長效機制不斷健全完善，醫療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費用目錄內基金支付比例分別穩定在80%和70%左右。
呵護“一小”。截至今年6月，2.53億人參加生育保險，基金累計支出4383億元，享受待遇9614.32萬人次；優化“出生一件事”，新生兒憑出生醫學證明就可以參保；31個省份和新疆生產建設兵團都將輔助生殖項目納入醫保報銷范圍；近六成統籌地區將生育津貼直接發放給參保女職工。
照顧“一老”。積極推動建立長期護理保險制度，截至2024年底，1.9億人參加長護險；推動住院免陪護服務，引導護理資源優化配置。將95%以上的村衛生室納入醫保，方便老年人在家門口就醫；持續完善跨省異地就醫政策，方便隨遷老年人就近享受優質醫療服務。
保障就醫。截至今年6月，全國醫保定點醫藥機構達到110萬家；持續鞏固住院醫保待遇；全面建立職工醫保門診共濟保障機制，將職工醫保個人賬戶共濟范圍從家庭成員擴展到近親屬，地域上從本統籌區擴大到全省（區、市）。
幫扶困難。建立健全多層次醫療保障體系；完善大病保險，推進統一規范的醫療救助制度建設，實現高額費用負擔患者精準幫扶；積極支持商業健康保險、慈善和工會互助等發揮健康幫扶作用，共同保障困難群眾看病就醫。“十四五”時期各項醫保幫扶政策累計惠及農村低收入人口就醫達到6.73億人次，減輕費用負擔超過6500億元。
賦能醫藥。國家醫保藥品目錄實現全國統一，目錄內藥品總數達到了3159種；醫保支付方式不斷完善；藥品、醫用耗材集中帶量采購常態化制度化運行，2018年以來，國家層面已經開展了10批藥品集采，累計采購435種藥品；醫療服務價格改革試點有序推進，醫療服務價格動態調整機制全面建立；通過醫療服務價格立項，推動“人工心臟”、腦機接口等創新從臨床試驗走入大規模應用，為更多患者帶來福音。
“十四五”時期，跨省住院直接結算率達到90%左右
國家醫療保障局副局長黃華波介紹，國家醫保局利用大數據、云計算、人工智能等現代信息技術手段，建成了全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息平臺，大力發展智慧醫保，持續優化經辦服務。
積極實現“身邊辦”。加快健全省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級醫保經辦體系和服務網絡，推動醫保服務下沉延伸，打造“15分鐘醫保服務圈”。截至今年6月底，超12.36億人開通使用醫保碼，就醫買藥實現掃碼直接結算，一些地方還可以直接刷臉結算。“藥品比價”等小程序全面上線，醫保政務服務線上可辦率從2020年的55%增長至2024年的92%。
大力實施“規范辦”。開展醫保標準化規范化建設，形成了23項規范編碼標準和37項技術規范；統一全國28項醫保常用業務辦理清單和服務標準；進一步減環節、簡材料、壓時限，實現生育津貼審核支付10個工作日內辦結。
持續推進“異地辦”。跨省直接結算范圍逐步從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病，惠及更多參保人員，并實現每個縣至少有一家聯網定點醫療機構能夠提供跨省直接結算服務。“十四五”時期，跨省住院直接結算率達到90%左右。
努力探索“高效辦”。醫保信息平臺系統響應時間實現毫秒級，醫保碼日均結算超過1450萬人次，醫保藥品耗材追溯信息查詢功能日均使用超過500萬人次；大力推進新生兒“出生一件事”聯辦，探索新生兒憑出生醫學證明參保、在線申領醫保碼，實現新生兒“出生即參、床邊即辦”；推動實現生育津貼“即申即享”和直接發放至生育女職工個人。
“十四五”時期，累計追回醫保基金1045億元
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，但各種騙保行為、手段日益隱蔽化、團伙化。近年來，國家醫保局采取一系列強有力的監管舉措，堅決維護醫保基金安全。
章軻介紹，“十四五”時期，醫保基金的安全網不斷織密扎牢，基金運行持續穩健。截至2024年底，醫保統籌基金累計結余3.86萬億元。基金運行監測不斷強化，基金監管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監督和飛行檢查等措施常態化綜合推進，累計追回醫保基金1045億元。
強監管。嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金行為，深入開展醫保基金管理突出問題專項整治。今年1—6月，全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元。今年以來，國家醫保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，涉及21個省份47個地市，累計檢查定點醫藥機構2314家。深入治理醫保“回流藥”，開展應用追溯碼打擊欺詐騙保和違法違規行為專項行動，曝光一批典型案件，強化警示教育。
筑防線。構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，提高監督檢查的精度和力度。同時，開展智能監管改革試點，發布了兩批智能監管規則和知識點，幫助定點醫藥機構主動加強內控管理。今年以來，國家醫保局通過智能監管子系統拒付、追回醫保基金3.3億元。
建機制。強化法治建設，加快推進醫療保障法立法進程，醫療保障基金使用監督管理條例實施細則也擬于近期向社會公開征求意見。推進行業自律，引導定點醫藥機構深入開展自查自糾，合理合規使用醫保基金。出臺醫保支付資格管理規范，落實“監管到人”。建立醫保與相關部門聯查聯辦和聯合懲戒的工作機制，凝聚監管合力。
《 人民日報 》（ 2025年07月25日 02 版）