當眼神有些飄忽、身形邋遢的王亞洲前來自首時，江蘇省沭陽縣刑警大隊周燕第一反應:“要來大案子了。”

    2013年6月17日晚，王亞洲在家將其母親殺害。因其有精神病史，經鑒定無刑事責任能力，隨后被強制醫療。這是周燕接觸過的第一起強制醫療案件。

    “有種第一次吃螃蟹的感覺。”周燕告訴記者，辦案難題一個接一個，比如，用什么樣的法律文書問題。“由于當時沭陽沒有任何關于強制醫療的相關文書，市里、省里也尚未下發統一規范文件。發現北京市公安局曾發過規范文件，只好直接拿過來用了。”

    有此感受的，不止周燕一個。修改后刑訴法實施一年多以來，全國各地如雨后春筍般冒出了諸多的“強制醫療第一案”。但記者在采訪中發現，司法實踐中出現了很多操作性難題。困惑人群除了公安部門，還有檢察院、法院，甚至包括精神病院。

    強制醫療:從行政化到司法化

    中國人習慣將王亞洲這類具有暴力行為的精神病人稱為“武瘋子”。有媒體援引過一組數據稱，我國精神疾病發病率已近千分之十三，其中三分之一有主動攻擊傾向，最近每年精神病人的肇禍案都超過1萬件，其中三分之一是殺人、傷害等嚴重暴力案件。經鑒定確認無刑事責任能力的精神病人，不需要承擔刑事責任，但為了避免其對社會造成危害，通常將他們送進精神病院進行強制醫療。

    但強制醫療一直備受爭議:一方面是“武瘋子”對正常社會秩序的危害性，另一方面則是屢屢出現“被精神病”的案例。這樣的背景下，2012年修改的《中華人民共和國刑事訴訟法》在第五章特別程序中，特增加了一章來專門規定“依法不負刑事責任的精神病人的強制醫療程序”。隨后“兩高”和公安部有關刑事訴訟法配套規定中，也對此作出了進一步的規定，基本完善了強制醫療司法程序的框架設計。這被學界公認為，我國強制醫療從“行政化”走向“司法化”。

    然而，幾個簡單的條文，并不能完全解決強制醫療過程中面臨的種種問題。

    對象范圍:還應再擴大?

    對很多一線辦案檢察官來說，處理限制刑事責任能力的精神病人案件早已是輕車熟路:他們大都被送進帶有監護措施的普通監獄。浙江省嘉興市南湖區檢察院公訴科科長吳伯瓊辦理過多起此類案件，但第一次接觸無刑事責任能力的精神病人強制醫療案件時，她有些疑惑:限制刑事責任距離無刑事責任到底有多遠?

    在吳伯瓊看來，有些限制刑事責任的精神病人比無刑事責任的一些人可能更具有暴力傾向。“這些人判個幾年出來了，可能會帶來更大的災難。”

    對此，南湖區檢察院辦公室主任邵志強感觸頗深。他記得，20多年前，當地發生過一起精神病人殺人的案子，此人后來因限制刑事責任被判刑，出獄一年后又將兩個小孩子殺死。

    “限制刑事行為能力的精神病人，重返社會后，隨時可能成為爆炸的啞彈。”陜西省西安市安康醫院副院長朱建彪解釋說，從精神鑒定的角度來說，限制刑事責任行為和無刑事責任行為的界限模糊，不能說哪一種更具有社會危害性。

    目前，我國刑事訴訟法強制醫療的對象僅限于依法無刑事責任能力的精神病人。北京師范大學法學院教授盧建平認為，我國強制醫療對象狹窄，應該將限制刑事責任能力的精神病人、不具有受審能力和服刑能力的精神病犯人、非暴力型肇禍行為的精神病人以及未危害公共安全和未嚴重危害公民人身安全肇事、肇禍精神病人，一同納入強制醫療范圍。

    司法鑒定:監管不力

    2013年2月27日，楊鑫殺人強制醫療案在嘉興市南湖區法院開庭審理。

    庭審中，被害人王稼祥的母親撕心裂肺的哭聲，幾次讓庭審沒辦法繼續。讓她最不能接受的就是那份證明楊鑫無刑事責任的鑒定意見。

    “白白死了，連一分錢的賠償也沒有。”楊鑫的辦案檢察官錢曉磊介紹說，目前法律沒有規定強制醫療程序中的民事調解部分，實踐中，多數被害人家屬得不到賠償。

    以江蘇省宿遷市為例。該地區已處理的4件強制醫療案件中，無對被害人進行賠償的案例，也均未提出刑事附帶民事訴訟或單獨提起民事訴訟。“因強制醫療程序中沒有刑事附帶民事訴訟與自訴的規定，在實踐處理中一般并不告知被害人有權提起刑事附帶民事訴訟;如被害人單獨提起民事訴訟，則需要承擔額外的訴訟成本。”宿遷市檢察院一檢察官說。

    據介紹，被害人家屬得不到賠償，便不斷對鑒定意見提出異議。即使重新鑒定，只要結果不變，被害人家屬仍不會在告知書上簽字。

    除了家屬主觀不能接受鑒定外，鑒定本身也有很大的不確定性。多年從事司法精神鑒定的專家朱建彪表示，目前我國鑒定機制尚不健全，精神病鑒定缺乏統一、科學的標準。他解釋說，在我國，不管哪家的鑒定專家出具的鑒定意見在法律效力上都是一樣的。而司法精神鑒定最根本是靠鑒定人員的主觀判斷，即使同一診斷標準下，兩個鑒定人員的認識差異也會導致不同的鑒定結論。“這也是為什么不同機關委托或指派的鑒定單位出具的鑒定意見常常彼此矛盾，互相沖突。”

    “司法鑒定行業基本上成為監管盲區。”朱建彪認為，目前司法精神鑒定亂象，與缺乏監管不無關系。“這些問題無疑會極大地制約強制醫療程序的運轉。”

    執行:公安不能承受之重

    2014年2月11日，記者在河南省中牟縣安康醫院見到了暴力傷人的“無名氏”———剛收案時，這位女肇禍者說不出自己名字，也無任何可供警方查詢的線索，于是，此案一開始就被定為“無名氏案”。

    據安康醫院院長陳延會介紹，和兩個月前送進來時相比，“無名氏”的精神狀態好了很多，能跟人做簡單交流，但說話含混不清。記者問她叫什么，她在紙上寫出“唐彩云”字樣。

    據了解，中牟縣安康醫院是當地經衛生局批準的唯一一家精神病專科醫院。雖稱作安康醫院，但卻是一家私營的醫院。該醫院去年6月開業，目前收治了50多名病人，醫院享受很多優惠政策，“像精神疾病費用超過2000元的一般能報銷80%以上。”

    “無名氏”已住院3個月。她雖自稱唐彩云，但其戶籍地、身份證號碼、民族、文化程度均不詳。由于法定代理人不能到場，案件無法開庭，已經超出了法律規定的“一個月以內作出強制醫療的決定”。法院的強制醫療決定遲遲未下，費用成為負責執行的公安機關的難題。

    民警李永恒告訴記者，“無名氏”前兩個月費用是他們從辦案經費中貼補的，其后“我們跟案發地所在的狼城崗鎮鎮政府商量，讓鎮政府負擔”。至于接下來的漫長治療期費用如何解決，恐怕還要走一步看一步。

    “沒有哪個規定說，我們應該把病人送去哪兒進行臨時性保護措施。”周燕說，因為沭陽縣并沒有安康醫院或其他強制醫療機構，他們也選擇將等待強制醫療決定的病人放在普通的精神病醫院———沭陽腦科醫院，跟強制醫療場所為同一個地點。“對王亞洲進行臨時性保護措施的費用，是由王亞洲所在的鄉鎮出的，強制醫療的費用我都不知道是哪里出的，醫院院長說國家會給錢，給多少，不清楚。”

    強制醫療的精神病人的執行工作包括精神病人的強制押送和強制醫療的具體治療。關于強制醫療的執行問題，刑訴法解釋僅籠統規定公安機關在收到法院的強制醫療決定書和執行通知書后負責送交強制醫療，但具體的強制醫療機構是專門性質的安康醫院或是普通的精神病醫院，刑訴法及解釋卻無明確具體規定，更沒有明確費用出處。

    記者調查多個基層辦案單位發現，目前經費問題，多由公安部門先行解決。

    診斷評估報告:飛越瘋人院的通行證?

    2014年3月3日，被強制醫療7個半月的陸燕，經嘉興市南湖區法院決定解除強制醫療。

    嘉興市南湖區檢察院公訴科副科長陳婷表示，從目前法律的規范來看，如果被強制醫療病人家屬向法院提出解除申請，強制醫療機構也作出可以出院的診斷評估報告，經法院決定，強制醫療便解除。

    但這樣的解除，讓陳婷心里很沒底。嘉興市南湖區法院刑庭庭長楊志勇也表達了糾結的心情:“法律沒有規定診斷評估報告的標準。對于能否解除，我們也只能根據醫院的判斷，如果醫院認為被強制醫療人病情治愈，可以出院，我們似乎也沒理由不解除。”楊志勇說，他們擔心的是，陸燕被解除強制醫療后再次發生暴力案件，那么解除算不算錯了，到時候又應該追究誰的責任?

    刑事訴訟法第288條規定，強制醫療機構應當定期對被強制醫療的人進行診斷評估。對于已不具有人身危險性，不需要繼續強制醫療的，應當及時提出解除意見，報決定強制醫療的人民法院批準。被強制醫療的人及近親屬有權申請解除強制醫療。

    “定期是多長時間評估一次，評估標準又是什么?一系列問題法律都沒有明確規定。”朱建彪補充說，“不具有人身危險性”的評估在實際操作中很難實現，“精神疾病具有反復性，發作誘因很多，沒有一個精神病治療專家，可以保證一個暴力型精神病人不具有人身危險性。”

    “應該明確繼續危害社會可能性的具體評估標準。”宿遷市檢察院的一名辦案人員告訴記者，有些被強制醫療人因為難以評估其社會危害性，法院不敢擅自決定解除，導致能解除的人仍舊關在精神病院。“一個恢復良好的精神病人，仍舊長期關在精神病院，等真有出來的一天，人也就廢了。”

    解除:“無主”精神病人何去何從

    “法院決定解除強制醫療，也并不意味著解除能真正完成。”朱建彪說，對于解除決定通過何種程序落實，法律并未規定。比如，解除決定后如何完成解除，由哪個部門去執行，誰來接收，如何完成等，目前規定均未涉及。

    西安市安康醫院副院長蔣峰介紹，2013年之前強制醫療的人，有的已經符合離院條件，但因為被強制醫療的人沒有監護人或原監護人身份消失、自己又沒有經濟生活來源，導致無法出院。“現在我們醫院尚未有解除的案例，但未來強制醫療解除也會遇到上述難題。再如，如果有監護人，但因種種原因，人家不便、不愿接收，也需要在完成移送方面需要規定具體措施辦法。”

    目前，我國的強制醫療是無期限強制。而治愈經驗表明，精神病平均有效的治療期間大約為三年，最長不超過五年。“若不出去而永久留治，強制醫療機構接收精神病人數量將累積增大、負荷嚴重。”陜西省西安市長安區檢察院監所科科長李建民認為，應該由政府建立專門場所進行收容，對5年以上的治療無望精神病人由民政部門牽頭、社區衛生機構負責，監控精神病人服藥、接受治療。

    監督:病人說受了虐待可信嗎?

    每過一段時間，西安市安康醫院強制醫療病區都會有兩名檢察官前來“巡視”，跟病人聊聊天。

    他們來自西安市長安區檢察院監所科。2012年底，西安市檢察院在安康醫院成立派駐檢察室，由長安區檢察院代執市院執行監督工作。主要工作包括對被強制醫療的精神病人醫療狀況、強制醫療機構的診斷評估進行監督。

    “修改后的刑事訴訟法第289條明確規定了檢察機關對強制醫療的監督職權，但對于監督的范圍、方式、途徑、法律效果等問題卻沒有涉及。”李建民說，被強制醫療的精神病人在強制醫療期間其身體檢測、治療、用藥、生活保障等方面沒有系統的規范和程序要求，缺少配套的具體實際操作性的實施細則。“目前除了一些程序上的內容監督外，對于執行的具體過程很難有效監督。”

    江蘇省啟東市檢察院高飛認為，作為新增的一項特別訴訟程序，若沒有切實有效的具體操作性規范，不僅會制約程序本身功能的發揮，還可能會因為“無章可循”，導致程序虛置。同時，由于具體執行監督的檢察官沒有專業醫療知識，對于強制醫療機構出具的診斷評估報告，不能評判其合理性。

    李建民告訴記者，自2013年1月至今，派駐檢察室在檢察監督中發現有5人不符合刑訴法規定，其情形主要為精神病人的原有行為后果未達到犯罪程度，其中1名是法院以前作出了強制醫療裁定的。對該名病人如何處置，至今沒有找到解決辦法。

    “法律未規定對強制醫療執行中的特殊事宜的處置辦法，如決定強制醫療的人員入院時出現危及生命安全的其他疾病、患有嚴重傳染性疾病、懷孕或者哺乳自己不滿一周歲嬰兒的，安康醫院不能收治，是否應提請法院改變決定等相關程序，應在法律中作出規定。”李建民補充說。

    “從條文規定來看，強制醫療程序兼具司法特點和行政特征，保留了較強的‘行政性’色彩，尚未完全納入訴訟的軌道，其表現為一是被決定強制醫療的人、被害人及其法定代理人、近親屬對強制醫療決定不服的，只能向上一級法院申請復議，而復議不等于‘上訴’，是一種典型的行政性程序。這種情形會導致監督效力不穩定。”高飛說。